Друк

Фармакологический аборт: решение проблемы или новые опасности?

Серебровская  Т.В. И-т Физиологии им Богомольца Ан Украины

Серебровская З.А. Istituto di Bioetica, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma

Введение.

К большому сожалению, за последние сто  лет добровольный аборт превратился из преступления в право, из печальной необходимости в редких случаях, когда беременность несовместима с жизнью матери, в повседневную практику контроля рождаемости. В нашем докладе мы остановимся только на некоторых вопросах, касающихся негативных влияний аборта на здоровье матери, специально не затрагивая драму этического выбора, но это не значит, что мы недооцениваем его значение. В нашем рассказе нас все время будет сопровождать пусть не высказанное, но очень явное присутствие не одной, а двух жизней, всегда появляющихся на сцене при беременности, и одна из которых всегда трагически прерывается во время аборта. Наше внимание мы сфокусируем на последствия так называемого «облегченного» или фармакологического аборта, который в последнее время предлагается как лучшая альтернатива хирургическому, но, как мы убедимся в ходе изложения, таковой не является.

Осложнения  после хирургического аборта.

Не  смотря на все достижения медицины, аборт продолжает оставаться опасным  вмешательством, физические, а в особенности психические раны от которого могут оставаться и приносить страдания долгие годы.

Хирургический аборт выполняется на разных сроках гестации разными методами с применением  локальной или общей анестезии. До 6-ой недели даже если не был проведен тест на беременность применяется менструальная аспирация, которая производится часто без дилатации и без анестезии при помощи зонда 4-6 мм.

При более поздних абортах необходима дилатация шейки матки которая, является процедурой очень деликатной, поскольку существует большой риск травмы шейки матки, в особенности внутренней поверхности цервикального канала, а также травмы дна матки. Необходимая степень расширения растет с увеличением срока гестации. Эта процедура несет в себе риск последующего недержания шейки. После дилатации в полость матки вводится аспирационный наконечник, которым нащупывается и прокалывается желточный мешок плода, и затем отсасывается весь плод. Осложнения, связанные с хирургическим абортом являются как общими для всех хирургических вмешательств, так и связанные со спецификой места действия. По времени они делятся на:

    • немедленные (во время и несколько часов после вмешательства),
    • отставленные (месяц) и
    • поздние (более месяца) после вмешательства.

Наиболее  частые немедленные осложнения хирургического аборта это разрыв шейки матки, кровотечение, перфорация матки, повреждения кишечника, нарушения коагуляции. По данным авторов из разных стран процент таких осложнений в стационарных условиях составляет 0.4-2.05%. Отставленные осложнения – это прежде всего инфекции разных степеней, продолжающаяся беременность и тромбофлебиты (1.4%). И наконец поздние осложнения касаются бесплодия в будущей репродуктивной жизни женщины. Так, экстерпация матки в следствие аборта происходит 4.5-6.8/ 100 000 в США. Опасность смерти по причине хирургического аборта  по разным источникам 57/100 000 или 1, 2/ 100 000 в США (Candiani G, Danesino V, Gastaldi A., 1996).

Фармакологический (медицинский) аборт.

Как альтернатива хирургическому аборту для того, чтобы избежать физических осложнений, а также психических страданий, и из соображений экономии средств были предложены несколько возможностей фармакологических абортов, как то введение простагландинов (введенные внутримышечно, внутривенно или внутривагинально, в ранний гестационный период, вызывают размягчение и расширение шейки матки и частичное или полное выбрасывание эмбриона-плода), метотрексата, абортивных вакцин (anti-human Chorionic Gonadotropin, anti-Trofoblastic Antigen), и конечно мифепристон/мизопростол (mifepristone), известный также как RU 486. На более подробном анализе этого последнего мы и остановимся.

Появление  мифепристона.

Поиск препаратов, которые можно  было бы использовать как альтернативу  аборту был начат еще в 50-ых  экспериментами с фолиевой кислотой (Thiersch, 1952). В 70.х имели место эксперименты с простагландинами (Bergstrom et al., 1972). И, наконец, в 80.х годах появились попытки блокировать рецепторы к прогестерону. Именно блокирование рецепторов к прогестерону и является механизмом действия мифепристона (Wright et al., 1982).

История мифепристона начинается в 1982 году, когда  доктор E. Baulieu сообщает результаты экспериментов по использованию этого антипрогестинового препарата.

В 1988 мифепристон был введен в употребление для фармакологического аборта во Франции, в 1991 United Kindom Licensing Authority разрешила его использование в Великобритании, в 1992 начинает распространяться в Швеции. В 1999 European Drug Agency распространила применение мифепристона в Австрии, Бельгии, Дании, Финляндии, Германии, Геции, Испании и Голландии. В 2000 Food and Drug Administration дала разрешение на использование мифепристона в комбинации с мизопростолом в США тоже самое произошло недавно в Израиле, России,  и в Швеции.

Механизмы действия и методы применения..

Мифепристон действует на следующие структуры  в организме женщины: Эндометриум  матки, шейка матки, желтое тело и  миометриум.  Первые изменения происходят в эндотелиальных клетках капиляров, и повреждение проявляется в  кровотечении и отслоении трофобласта: далее происходит уменьшение концентрации hCG, последовательный лизис желтого тела и снижение уровня прогестерона (Robbins, Spitz, 1996). Разлагающиеся клетки эндометрия выделяют простагландины, в особенности простагландин F2 альфа, концентрация которго растет в течение 12-24 часов после введения мифепристона. Простагландины стимулируют сокращения миометрия и определяют выведение эмбриона через шеечный канал, расширенный в результате действия мифепристона.

В результате исследований, сложился определенный протокол применения мифепристона. В первый день дается единичная доза 600 мг, и на третий день женщина идет к врачу, чтобы проверить, не произошел ли уже аборт эхографически или клиническим исследованием (в 2-5% случаев аборт происходит уже после первого введения мефипристона). Если аборт не произошел, тогда дается 400 мг мизопростола, и за пациенткой наблюдают как минимум четыре часа. На четырнадцатый день предусмотрена проверка для освидетельствования того, что аборт произошел (88,1-98% случаев Grimes DA., 1997). Если аборт произошел не полностью, или беременность продолжается, требуется хирургический аборт. 

Побочные  эффекты и осложнения.

Прежде  чем анализировать международную  литературу по теме было бы полезно  напомнить некоторые терминологические и хронологические различия между фирургическим и медицинским (фармакологическим) абортами.

С хронологической точки зрения сроки  хирургического аборта определены как: пре-вмешательство, вмешательство и  пост-вмешательство. Осложнения разделяются на фазы как: немедленные – 3 часа после вмешательства, запаздывающие – от 3 часов до 28 дней после вмешательства и отставленные – после 28 дней после вмешательства.

Когда речь идет о фармакологическом аборте, с одной стороны трудно предсказать  сроки осложнений, с другой стороны невозможно определить, является ли данный симптом частью процесса аборта, или последствием аборта уже совершившегося. Это обстоятельство имеет особенное значение, когда речь идет о совести врача, который должен по долгу службы принимать участие в ликвидации данных симптомов. Если врач не желает принимать участие в аборте, но должен произвести ревизию матки с целью остановить кровотечение, вызванное мефипристоном, то он часто не может быть уверен, не является ли эта ривизия одновременно и хирургическим абортом.

С применением мифепристона/мизопростола  связаны побочные эффекты, осложнения  и риски. Набор симптомов связанный  с мизопростолом обычно вызван  гастроинтестинальными расстройствами(тошнота,  рвота, диарея) и расстройствами терморегуляции (температура, озноб). Мифипристон же вызывает кровопотери, инфецирование, расстройства нервной системы и боль. Этот набор синптомов может дежаться много дней, превращаясьв конце концов в настоящее ургентное состояние, требующее госпитализации женщины для ревизии матки, гематотрансфузии или для парентерального введения анальгетиков для облегчения спастических болей, не контролируемых другим способом.

Кровопотеря при применении М/М может длиться от 1 до 32 дней, в среднем составляя 9 дней. При этом некоторые свидетельствуют о незначительных потерях гемоглобина Harper C et al, 1998. Jensen JT et al., 1999. , другие источники свидетельствуют о более значительных потерях. Согласно McKinley C, Thong KJ, Baird DT. Б 1993, в 5.5% случаев происходят значительные снижения гемоглобина (2г/дл), что тем не менее не требовало последующей ревизии матки у этих женщин. В результатах различных мультицентровых исследований упоминается 0.9-04% женщин, нуждавшихся в кровеостанавливающих мероприятиях после применения М/М. В исследованиях   Ashok PW, Penney GC, Flett GM, Templeton A. , 1998,  2.6% женщин после применения ММ нуждались в ревизии матки по причине кровотечения.

Серьезные боли после приема ММ возникают более чем у 90% женщин. Wiebe E. 2001, используя 11-бальную шкалу оценки боли, описывает боль в среднем 6.25 баллов, а в 20% случаев сила боли достигала 9-10 баллов, что соответствует сильной (severe) боли. Боль обычно возникает после приема ММ и ее сила не связана с гестационным возрастом. Для контроля болей применяются аналгетики, и если боли не проходят, то подозревается неполный аборт, внематочная беременность или инфекция.

Гастроинтестинальные  расстройства являются наиболее частыми симптомами после применения ММ. Обычно тошнота, рвота и диарея проходят сами по себе и не нуждаются в терапии, хотя очень редко наблюдаются тяжелые случаи.

Головная  боль и головокружение сопровождают прием ММ в 10-36% случаев Hakim-Elahi E, Tovell HM, Burnhill MS., 1990

Эндометриты по разным данным появляются в 0.1 – 5% случаев ( Spitz et al., 1998; Ashok et al., 1998).

Итак, следуе отметить, что применение ММ для аборта сопровождается многими  рисками. Достаточно сказать, что препарат противопоказан, если есть подозрение или подтверждение внематочной  беременности, присутствие внутриматочной спирали, почечная недостаточность, при долговременном использовании кортикостероидов, при антикоагулянтной терапии, и просто в случае отсутствия домашнего телефона или невозможности немедленной доставки в клинику в случае необходимости.

Что наиболее всего удивляет в логике тех, кто предлагает медицинский  аборт, это то что всячески подчеркиваются так называемые преимущества для  женщины по сравнению с хирургическим  абортом, такие как отсутствие осложнений хирургического вмешательства, большая privacy, возможность абортировать даже и дома, и при этом ничего не говорится о рисках, которые широко описаны в медицинской литературе. И не только это: идея состоит в том, чтобы, изменив технику абортирования каким-то образом тиакже элиминировать травму от самого драмматичного выбора элиминировать зарождающуюся жизнь. Но в данном случае речь идет прежде всего о травме прежде всего психологической, внутренней, которую никто и никогда не может стереть.

Психологическая травма при хирургическом  и фармакологическом аборте.

Известно, что аборт представляет сильный  эмоциональный стресс для женщины (Sina M, 2002/2003). Так называетмый постабортный синдром, симптомы которого могут появиться даже через несколько лет (Gindro et al., 1996; Genovese, 2002). Женщины с постабортным синдромом проявляют симптомы, общие для всех Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD), и кроме того есть специальные только для них характеристики, как то повторяющиеся и настойчивые сны, кошмары, связанные с абортом, интесивное чувство вины и «необходимость восполнить» (Gomez Lavin C, Zapata Garcia R., 2005). Одной из особенностей, присущих постабортному синдрому является повышенная доля поведений, связанных с риском для жизни, как алкоголизм, наркомалия и др. Женщины, которые абортировали первую беременность в пять раз больше злоупотребляют алкоголем и наркотиками по сравнению с теми, кто доносил нормально первую беременность, и в четыре раза больше, чем женщины, у которых первая беременность была прервана по естественным причинам   (Reardon DC, Ney PG., 2000).

Кроме того, существует повышенный риск самоубийства. Например, в то время как для  женщин Финляндии среднегодовая  цифра самоубийств равняется 11.3 на 100 000 женщин (с 1987 по 1994 гг), это количество возрастает до 18.1 среди женщин, имевших спонтанный аборт, и до 34.7 среди женщин, имевших индуцированный аборт в течении года перед самоубийством (Gissler M, Hemminki E, Lonnqvist J, 1996). В другом исследовании риск самоубийства составлял 3.25 у женщин после добровольного аборта в сравнении с 1.72 у неабортировавших женщин (Morgan CL, Evans M, Peters JR., 1997). Таким образом, повышенный риск самоубийства у женщин после аборта может быть результатом аборта.

Нельзя  исключить возможности, что личностная изоляция во время фармакологического аборта может в дальнейшем только усилить тоску, которую может вызвать решение абортировать, не уменьшая, а скорее увеличивая моральную и эмоциональную травму пациентки, связанную также с фактом, что женщина не только выбирает аборт, но и метод, которым он будет произведен (Lauzon P, 2000).

Если  речь идет о выборе метода аборта, то нет недостатка в исследованиях  по «удовлетворенности» женщин, подвергшихся фармакологическому аборту. Женщины  после медицинского аборта были в  два раза менее удовлетворенными по сравнению с женщинами, подвергшимися хирургическому аборту (8.8% и 3ю5% соответственно). В исследованиях  Winikoff B et al., 1998 над 2121 женщинами, 48.6%  дикларировали, что то, что они испытали отличалось от того, что они ожидали, и 34.5%  заявили, что опыт был хуже, чем они расчитывали.

Еще одним пунктом исследования явилось  место, где произошел аборт. Для 4.5% женщин,из тех, у которых аборт  произошел дома, 1.5% из абортировавших в клинике и 60% из тех, у кого аборт  произошел в дороге, место аборта вызвало проблемы. Более того, 3.7% женщин обозначили возможность «видеть абортированного эмбриона» как самый негативный аспект всей процедуры.

Таким образом, фармакологический аборт  если и позволяет избежать некоторых  побочных эффектов и осложнений, присущих хирургическому аборту, тем не менее вносит свои, подчас более серьезные негативные последствия, далеко не последнее место среди которых занимают психологические травмы. Необходимо подчеркнуть, что аборт – это всегда трагедия, в которой присутствуют две жертвы: абортируемый ребенок и абортирующая мать, взывающие, пусть безмолвно, о помощи к обществу, членами которого являемся все мы.